Боль в спине: взгляд ревматолога

К.м.н., врач-ревматолог Рорри Мария Леонидовна

Не секрет, что фраза «боль в спине», как жалоба,  довольно часто встречается в нашей повседневной жизни, вне зависимости от возраста и пола.  Коварный недуг, который влечет за собой ограничение трудоспособности вследствие боли или неприятных ощущениях в спине, а зачастую и ограничение подвижности в позвоночнике. Обоснованность и рациональность диагностической и лечебной тактики, правильная и своевременная диагностика причины болевого синдрома являются основными факторами, от которых зависит исход заболевания.

Клинически «боль в спине»  может проявляться одним из типов болей:

1.  механическая (простая) боль:
   • усиливается во второй половине дня,
   • усиливается после физической нагрузки и уменьшается после отдыха,
   • может быть обусловлена функциональными или дегенеративными изменениями в структурах спины (радикулопатия, грыжа межпозвоночного диска, спондилоартроз позвоночника, спазмом или растяжением мышц и связок);
2. воспалительная боль:
   • максимально выражена в первой половине дня,
   • проявляется утренней скованностью в течение более 30 минут,
   • уменьшается при физической нагрузке и не ослабевают в покое,
   • чаще встречается в молодом возрасте (до 40 лет),
   • «перемежающаяся» боль в ягодицах.

И если с механической болью более или менее понятно, то вот, что же такое «воспалительная боль в спине» знают далеко не многие. А ведь именно дифференциация боли во многом помогает в  правильном выборе лечения.

В происхождении «воспалительной боли в спине» особое место занимают серонегативные спондилоартропатии - воспалительные ревматические заболевания, которые включают идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева), реактивный артрит (в том числе болезнь Рейтера), псориатический артрит и энтеропатические артриты, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника.  В основе болевого синдрома в спине лежит воспалительный процесс в  местах прикрепления связочного аппарата к телам позвонков (энтезиты), в илиосакральных сочленениях,  а также в телах позвонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах.

Коварность данной группы ревматических заболеваний кроется в скрытом начале и невыраженном характере болей в спине, при этом, в начале заболевания боли носят периодических характер и зачастую трактуются пациентами и врачами как «остеохондроз», «радикулопатия». Постепенно боль в спине «поднимается» вверх по позвоночному столбу, охватывая шейно-грудной отдел позвоночника, а также реберно-позвоночные суставы. Появляется ограничение подвижности позвоночника, связанное с выравниванием поясничного лордоза, увеличением грудного кифоза, рефлекторным напряжением мышц спины. Ограничение подвижности развивается во всех плоскостях – сагиттальной, фронтальной, а также по вертикальной оси и с течением времени усугубляется за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, оссификации межпозвонковых дисков и образования синдесмофитов.

Одним из основных проявлений «воспалительной боли в спине» является сакроилиит, возникающий внезапно, при этом боль локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Необходимо отметить, что зачастую диагноз «сакроилиит» клинически не выявляется, но определяется с помощью дополнительных инструментальных методов обследования (МРТ, компьютерная томография, ренгенография). Не малую роль в установлении диагноза играет и лабораторная диагностика. Наличие генетического маркера – HLA-B27 у пациента с хронической болью в спине является одним из диагностических критериев сернегативного спондилоартрита.

При лечении отдельных форм серонегативных спондилоартропатий, развивающихся в совокупности с реактивным артритом, обязательно назначение этиотропной терапии. В случае, когда при недавнем дебюте заболевания удается установить этиологический фактор (например, Clamidia trachomatis при урогенном реактивном артрите), необходимо применение антибиотикотерапии в совокупности с другими видами терапии. В случае постэнтероколитического артрита антибиотикотерапия не эффективна.

В остальных случаях (Болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия) можно говорить только о патогенетической терапии, которая включает применение медленно действующих («базисных») препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид (в том числе при анкилозирующим спондилоартрите с поражением периферических суставов), а  для лечения  аксиальной формы (поражение позвоночника) показано использование генноинженерных антицитокиновых препаратов (инфликсимаб). Несмотря на то, что лечение может существенно отличаться в зависимости от нозологической формы, в комплексную терапию обязательно входят симптоматические препараты, непосредственно влияющие на воспаление и боль, при этом центральное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Необходимо отметить, что скорость прогрессирования и результат процесса существенно зависят от адекватности медикаментозного лечения, получаемого пациентом и своевременном установлении диагноза. Чем ранее был поставлен правильный диагноз и вовремя назначено лечение, тем благоприятнее исход заболевания.  На территории Российской Федерации с момента появление болей в спине до установления диагноза  «серонегативный спондилоартрит» в среднем проходит 6-8 лет, так как в начале заболевания признаки не ярко выражены и боля носят «периодических» характер и пациенты не спешат к врачу.

Таким образом, «воспалительная боль в спине» это коварный недуг, ждущий своего часа. Не надо ждать и думать «что само все пройдет», ведь только вовремя начатое лечение и правильно поставленный диагноз влияют на благоприятный исход заболевания.